Di xa toàn bộ cung răng hàm dưới bằng Neo chặn xương vùng gờ chéo ngoài.

Báo cáo case lâm sàng

Di xa toàn bộ cung răng hàm dưới bằng Neo chặn xương vùng gờ chéo ngoài.

CARLOS ALBERTO DE MORAIS VIEIRA, DDS, MSc, PhD ROSÂNGELA DAMIS RODRIGUES, DDS, MSc, PhD THIAGO GOMES CARDOSO, MSc MARCELO AUGUSTO GARCIA-JÚNIOR, DDS, MSc DARCENY ZANETTA-BARBOSA, DDS, MSc, PhD.

Sai khớp cắn loại III được mô tả là sai lệch theo chiều trước- sau, thường là hàm dưới đưa ra trước, có thể đi kèm với bất thường trên xương. Hình thái xương có thể tạo ra bất thường thẩm mỹ và khuôn mặt, dẫn đến rối loại về hình thái và chức năng ¹²³.

Kzavitz keys:

• Case sai khớp cắn loại III này được điều trị bằng cách di xa toàn khối răng hàm dưới 5mm trong 10 tháng.
• Răng hàm lớn thứ ba được nhổ trong qua trình di xa.
• Hai miniscrews (2mm x 12mm) được đặt vào gò chéo ngoài, giữa răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai.
• Lực di xa là 400g mỗi bên, được tạo ra bằng chun chuỗi.

Hình 1

1. Bệnh nhân 15 tuổi, sai khớp cắn loại III, kiểu mặt thẳng, lệch đường giữa khi cười trước điều trị.
2. Xquang khớp thái dương hàm chỉ ra vị trí ra trước của lồi cầu.

Di xa toàn bộ cung răng hàm dưới bằng neo chặn xương đã được chứng minh là có hiệu quả với sai khớp cắn loại III nhẹ đến trung bình ⁴, cho phép nhiều bệnh nhân từ chối điều trị phẫu thuật tìm thấy điều trị chỉnh nha bù trừ ⁵. Neo chặn trên xương được áp dụng rộng rãi trong điều trị sai khớp cắn loại III bởi nó cho phép khối neo chặn không di chuyển ⁶. Phương pháp này còn có ưu điểm là dễ đặt và tháo minicrews, kích thước nhỏ, giá thành rẻ, kháng lực chỉnh nha, khả năng tải lực sớm, rút ngắn thời gian điều trị và cải thiện hiệu quả ⁷.

Hệ thống mắc cài tự buộc ma sát thấp cho phép sử dụng cơ học trượt với lực nhẹ để di xa toàn bộ cung răng hàm dưới ⁸. Lựa chọn hệ thống mắc cài tự buộc phụ thuộc vào ba yếu tố chính: Mưc độ sai lệch xương và cung răng, vị trí ban đầu của răng, và cơ học chỉnh nha được áp dụng ⁹.

Báo cáo này chứng minh điều trị sai khớp cắn loại III không phẫu thuật, không nhổ răng, dùng mắc cài tự buộc với neo chặn minicrews gờ chéo ngoài xương hàm dưới.

Chẩn đoán và kế hoạch điều trị

Bệnh nhân nam 15 tuổi tìm kiếm điều trị chỉnh nha để cải thiện thẩm mỹ răng, tránh tình trạng mòn răng về sau, và loại bỏ chứng đau đầu do TMD (Hình 1). Bệnh nhân có dạng mặt thẳng, cân đối ba tầng mặt, môi đóng kín ở tư thế nghỉ, cằm nhô ra trước nhẹ, và lệch đường giữa khi cười. Khám trong miệng thấy: hẹp hàm trên mức độ nhẹ và khấp khểnh vùng răng cửa hàm dưới. Tương quan khớp cắn loại III vùng răng hàm nhỏ và răng nanh, đường giữa cung răng và đường giữa mặt trùng nhau.

Phim Xquang Panorama cho thấy hình ảnh cung răng đầy đủ, bao gồm cả răng hàm lớn thứ ba, các răng có hình thể thân răng bình thường, chân răng ở giai đoạn giữa trong quá trình phát triển.

Phim Xquang TMJ cho thấy hình ảnh lồi cầu trượt ra trước quá giới hạn bình thường, được gọi là “hyperexcursion”- vận động lệch trục.

Phân tích phim Cephalometric cho thấy: Tương quan xương hạng III do hàm dưới nhô ra trước so với nền sọ ( Bảng 1). Trục răng cửa dưới ngả môi và nhô ra trước, nhưng trực răng cửa hàm trên bình thường. Bệnh nhân có dạng mặt dài (brachyfacial) theo phân tích Proffit và Ricketts.

Mục tiêu điều trị là đưa tương quan răng hàm và răng nanh về khớp cắn loại I bằng cách di xa toàn bộ cung răng hàm dưới, và đạt được cân bằng khớp cắn để có vận động khớp thái dương hàm ổn định và cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt.

Mục tiêu điều trị được thực ện với mắc cài tự buộc Damon MX* và neo chặn bằng miniscrew ngoài chân răng vùng gờ chéo ngoài. Nâng khớp răng sau cho phép sử dựng cơ chế trượt để tái lập vị trí lồi cầu dễ dàng hơn.

Bảng 1

Quá trình điều trị

Điều trị bắt đầu với việc gắn mắc cài .022’’ x .028’’ Damon MX 2 hàm, cùng với nâng khớp răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. Sắp đều cung răng với trình tự dây copper NiTi .014’’, .018’’, .014’’ x .025’’ và .018’’ x .025’’, sau đó là dây SS .019’’ x .025’’ hàm trên và .018’’ x .025’’ hàm dưới. Để tối ưu hóa việc kiểm soát torque khi dùng dây cung kích hoạt nhiệt chữ nhật, tác giả dùng mắc cài standard torque 12° răng cửa hàm trên và – 6° torque răng cửa hàm dưới gắn ngược. Độ torque lớn hơn được thiết kế để tránh răng cửa hàm dưới nghiêng lưỡi khi di xa toàn bộ cung răng hàm dưới và tăng ổn định sau điều trị.

Sau 6 tháng sắp đều răng, các răng hàm lớn thứ ba được nhổ. Hai miniscrews 2mm x 12mm được cắm vào giữa răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới, dưới ống tube răng hàm và tránh chạm chân răng và bó mạch thần kinh (Hình 2). Lực kéo ra sau 400g mỗi bên được tạo ra bởi chun chuỗi mắc từ răng nanh đến miniscrew.

Sau 10 tháng kéo lui, miniscrew được tháo, Xquang được chụp để đánh giá lại. Dây cung SS .019’’ x .025’’ hàm trên và .017’’ x .025’’ hàm dưới được dùng để hoàn thiện và cân bằng khớp cắn.

Hình 2. Sau 6 tháng dàn đều cung răng, hai miniscrew 2mm x 12mm được cắm vào gờ chéo ngoài giữa răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai.

Kết quả điều trị

Sau 25 tháng điều trị, vị trí răng và cấu trúc xương cải thiện đáng kể (Hình 3, Bảng 1). Khí cụ cố định được tháo, hàm duy trì trong suốt hàm trên và duy trì cố định 3-3 hàm dưới được gắn.

Thảo luận

Sự kết hợp giữa mắc cài tự buộc và neo chặn xương vỏ cải thiện cơ hội thành công cho điều trị không phẫu thuật khớp cắn loại III. Không giống như miniscrew liên chân răng, miniscrew ngoài chân răng cho phép di xa răng tự do hơn mà không cần cắm lại miniscrew ¹⁰. Miniscrew SS to hơn và dài hơn 2mm x 12mm có xu hướng ít gẫy hơn screw Titanium do khi cắm và tháo screw SS cần ít lực torque hơn ở vùng xương có mật độ cứng hơn ¹¹. Chúng cũng ổn định hơn, kháng lực chỉnh nha tốt hơn và cho phép chịu tải ngay sau khi cắm. So với các biện pháp neo chặn xương khác như implant, miniplate, miniscrew ngoài chân răng tích hợp sinh học hơn, cơ học kháng lực tốt hơn, modul đàn hồi tốt hơn và linh động hơn ¹².

Một vài tác giả cho biết vị trí cắm minicrew không đúng sẽ sinh ra phức hợp lực sang bên làm tăng độ rộng liên răng nanh, xoay mặt phẳng cắn, tăng kích thước dọc do vậy ảnh hưởng đến sự ổn định sau điều trị ¹³. Chúng tôi hạn chế tác dụng này bằng cách đặt minicrews dưới mức ống tube răng hàm lớn và đặt lực di xa trên dây SS cứng.

Một hạn chế của cơ học di xa hàm dưới là khoảng phía xa từ răng hàm lớn thứ hai đến bờ trước cành lên ¹⁴. Trong ca này, khoảng sẵn có cho phép di xa 5mm để đạt được khớp cắn loại I răng nanh và răng hàm, và giảm overjet. Vì vậy, răng hàm lớn thứ ba đã được nhổ, tạo ra 11mm khoảng để kéo lui hàm dưới.

Chun liên hàm được sử dụng trong hầu hết các ca loại III vì chúng tối ưu hóa lực di xa hàm dưới, tăng ngả lưỡi nhóm răng cừa hàm dưới, nghiêng gần cung răng hàm trên, và ngả môi răng cửa hàm trên. Tuy nhiên, vì lực không song song với mặt phẳng cắn, nên các thành phần lực theo chiều đứng và ngang phụ thuộc vào điểm đặt lực và khoảng cách giữa 2 điểm mắc chun ¹⁵. Thậm chí, bệnh nhân này của chúng tôi còn nhô và ngả môi răng cửa hàm dưới và nhô nhẹ môi trên sau điều trị, chúng tôi quyết định không sử dụng chun liên hàm, thay vào đó là việc kéo lui nhóm răng của hàm dưới theo lực di xa toàn hàm.

Hình 3. A. Bệnh nhân sau 25 tháng điều trị. B. Chồng phim cephalometric trước và sau điều trị

Tài liệu tham khảo

Lima, D.V.; Freitas, K.M.S.; and Ursi, W.: Torque control using
Damon system [in Portuguese], Rev. Clin. Ortod. Dent. Press
13:102-116, 2015.

Damon, D.H.: The Damon low-friction bracket: A biologically
compatible straight-wire system, J. Clin. Orthod. 32:670-680,
1998.

Nga Nguyễn Thanh

BÁC SỸ NỘI TRÚ
ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI
Bệnh viện đa khoa Đống Đa
Tốt nghiệp khóa nắn chỉnh răng chuyên sâu Bioprogressive- meaw
Nha khoa Bảo Minh- 163 Trung Kính- Yên Hòa- Cầu Giấy

See author's posts

1. Pazmiño Alvarez, O.A.; Pinto, R.O.; Botelho, M.N.B.; Higa,R.H; Freitas, K.M.S.; Cançado, R.H.; and Valarelli, F.P.: Class III orthodontic camoflauge: Case report with biofunctional prescription [in Portuguese], Rev. Uningá 56:166-179, 2019.
2. Freitas, B.; Vidal, G.; Costa, A.; Soares, J.; Carvalho, A.; and Botelho, M.: The advantages of early Class III treatment [inPortuguese], Rev. Faipe 9:24-28, 2019.
3. Khyati, N. and Siddarth, S.: Dentoalveolar distalisation in Class III skeletal base using buccal shelf mini-implants: A case report,Orthod. J. Nepal 9:74-78, 2019.
4. Frank, C.A.: An American Board of Orthodontics case report: The nonsurgical orthodontic correction of a Class III malocclusion, Am. J. Orthod. 103:107-114, 1993.
5. Souza, J.E.: Evaluation of extreme dentoalveolar compensations
   in the treatment of skeletal Class III [in Portuguese], dissertation, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006.
6. Nascimento, M.H.A.; Araújo, T.M.; and Bezerra, F.: Orthodontic miniscrews: Installation and peri-implant hygenic orientation, Rev. Clin. Ortod. Dent. Press 5:24-31, 2006.
7. Chung, K.; Kim, S.H.; and Kook, Y.C.: Orthodontic microimplant for distalization of mandibular dentition in Class III correction, Angle Orthod. 75:119-128, 2005.
8. Villela, H.M. and Nascimento, A.C.S.: Class II-1 subdivision treatment using extra-alveolar miniscrew in IZC and passive self-ligating brackets: Case report [in Portuguese], Orthod. Sci. Pract. 12:73-84, 2019.
9. Lima, D.V.; Freitas, K.M.S.; and Ursi, W.: Torque control using
   Damon system [in Portuguese], Rev. Clin. Ortod. Dent. Press 13:102-116, 2015.
10. Chang, C.H.; Lin, J.S.; and Roberts, W.E.: Failure rates for stainless steel versus titanium alloy infrazygomatic crest bone screws: A single-center, randomized double-blind clinical trial,
    Angle Orthod. 89:40-46, 2019.
11. Chang, C.H. and Roberts, W.E.: Research preview: Stability of
    mini-screws on buccal shelves: A retrospective study of 1680 mini-screw insertions by the same orthodontist, Int. J. Orthod. Implantol. 30:76-78, 2013.
12. Dalvi, Â.C.: Stainless steel orthodontic implants [in Portuguese], dissertation, Military Engineering Institute, Rio de Janeiro, 2014.
13. Bechtold, T.E.; Kim, J.W.; Choi, T.H.; Park, Y.C.; and Lee, K.J.:
    Distalization pattern of the maxillary arch depending on the number of orthodontic miniscrews, Angle Orthod. 83:266-273, 2013.
14. Huang, S.; Chang, C.H.; and Roberts, W.E.: A severe skeletal
    Class III open bite malocclusion treated with non-surgical approach, Int. J. Orthod. Implantol. 24:28 39, 2011.
15. Park, H.S.; Kwon, O.W.; and Sung, J.H.: Microscrew implant anchorage sliding mechanics, World J. Orthod. 6:265-274, 2005.