HIỆU QUẢ DI XA TOÀN BỘ HÀM TRÊN TRÊN BỆNH NHÂN TRƯỞNG THÀNH KHỚP CẮN LOẠI II CỦA CUNG PHÂN ĐOẠN RICKETTS Z

PAULO THOMÉ E VASCONCELOS, DD S, MSc MARIO VEDOVELLO-FILHO, DD S, MSc, PhD CAROLINA CARMO DE MENEZES, DDS, MSc, PhD MILTON SANTAMARIA-JR, DD S, MSc, PhD SILVIA AMÉLIA SCUDELER VEDOVELLO, DDS, MSc, PhD

Điều trị thỏa hiệp sai khớp cắn loại II bằng cách di xa nhóm răng sau hàm trên được chỉ định cho bệnh nhân đã hết tiềm năng tăng trưởng ¹. Mặc dù, đã có nhiều khí cụ trong miệng được áp dụng để di xa ²³, tuy nhiên tất cả các hệ thống  cơ học đó trừ headgear đã được chứng minh là có phản lực gây di gần nhóm răng neo chặn, gây ra các tác dụng phụ và kéo dài thời gian điều trị ⁴. Vì vậy, cách tiếp cận này yêu cầu “chỉnh lố” răng hàm lớn về tương quan loại III. Di xa toàn bộ cung hàm có thể được thực hiện bởi neo chặn xương trên miniplates hoặc miniscrews ⁵, tuy nhiên đi kèm với đó là các nguy cơ biến chứng phẫu thuật và sự khó chịu của bệnh nhân ⁶.

Chun liên hàm thường kết hợp dây cung liên tục để di xa nhóm răng hàm trên trong các ca hạng II. Để làm nhẹ tác dụng phụ thường gặp- xoay trục mặt theo chiều kim đồng hồ ⁷, trồi răng hàm lớn hàm dưới và răng cửa hàm trên, mất neo chặn răng hàm lớn hàm dưới ⁸; cung phân đoạn hàm trên dạng chữ Z đi từ răng nanh đến răng hàm lớn thứ nhất, được Ricketts đưa ra (Hình 1). , cho phép di xa toàn bộ khối răng sau hàm trên với 1 bước kích hoạt mà không gây ra tác dụng phụ như các phương pháp di xa khác. Mặc dù có nhiều ưu điểm, nhưng cung phân đoạn Z mới chỉ có báo cáo ca lâm sàng, do vậy thiếu đánh giá hồi cứu về hiệu quả điều trị.

Giả thuyết nghiên cứu của chúng tôi là cung phân đoạn Ricketts Z, kết hợp với chun liên hàm loại II có hiệu quả trong việc di xa toàn bộ khối răng sau hàm trên (răng nanh, răng hàm nhỏ thứ nhất và thứ hai, răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai) mà không tạo ra xoay mặt phẳng hàm dưới theo chiều kim đồng hồ, mất neo chặn răng hàm lớn hàm dưới đáng kể. Vì vậy, nghiên cứu này có mục đích đánh giá hiệu quả cung phân đoạn Ricketts Z trên phim cephalometric và mức độ di xa đối với bệnh nhân người trưởng thành có sai khớp cắn loại II.

Kravitz keys

• Cung phân đoạn Ricketts Z nối từ răng nanh đến răng hàm lớn thứ nhất
• Cung được làm từ dây Blue elgiloy .016’’x .016’’*
• Trong nghiên cứu này, di xa răng sau 5mm đạt được trong 6 tháng điều trị.
• Cân nhắc kỹ thuật này giống như biến thể của khí cụ di xa Carriere Motion 3D class II **

*Registered trademark of Rocky Mountain Orthodontics, Denver, CO; www.rmortho.com.

**Registered trademark of Henry Schein Orthodontics, Melville, NY; www.henryscheinortho.com.

Hình 1. Cơ học cung phân đoạn Ricketts Z

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu trên đối tượng bệnh nhân đã ngừng tăng trưởng sử dụng cung phân đoạn Ricketts Z và chun liên hàm hạng II. Cỡ mẫu nhỏ nhất (N= 30) được tính toán từ 1 nghiên cứu thí điểm (N= 8), dựa trên mức ý nghĩa 5% và 80% công suất thử nghiệm để phát hiện hiệu ứng trung bình giữa kết quả ban đầu và sau điều trị. Nghiên cứu đã được hội đồng đạo đức chấp thuận ( Số 94422218.7.0000.5385).

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu bao gồm: sai khớp cắn hạng II, hoàn toàn 2 bên (N= 17) hoặc ba phần tư (N= 13); tương quan xương loại I (ANB= 0-4°) hoặc tương quan xương hạng II trung bình (ANB >5°); đã mọc toàn bộ cung răng vĩnh viễn, trừ răng hàm lớn thứ ba; đã dậy thì hoàn toàn; góc SN-GoGn lớn hơn 37°. 30 bệnh nhân từ 18 đến 42 tuổi bắt đầu điều trị, với tuổi trung bình là 27,4. Phim xquang cephalometric và mẫu hàm trước và sau điều trị được thu thập để tiến hành nghiên cứu hồi cứu.

Tiến trình điều trị, được mô tả bởi Ricketts, bao gồm cung phân đoạn dạng chữ Z- blue elgiloy .016”x .016” đi từ răng nanh đến răng hàm lớn (Hình 2). Mắc cài .018” x .030” được sử dụng. Mỗi cung phân đoạn Z có 6 lệnh kích hoạt (Hình 3) và được mắc chun liên hàm*** với lực kéo giãn 159,4g, được đo bằng cây đo lực. Tạo neo chặn xương vỏ hàm dưới ngay từ đầu bằng cung tiện ích và cung lý tưởng về sau (13). Di xa được thực hiện ở một bên trong 1 thời gian; sau khi đạt được tương quan loại I bên phải, di xa bên đối diện được bắt đầu thực hiên. Bệnh nhân được hướng dẫn đeo chun 24 giờ/ ngày và chỉ bỏ ra lúc ăn.

Hình 2. Trình tự lâm sàng của cung phân đoạn Ricketts Z. A. Neo chặn. B. Chun loại II được kéo giãn đến lực 150g. C. Giai đoạn giữa. D. Kết thúc của điều trị.

Hình 3. Sáu kích hoạt của cung phân đoạn Ricketts Z. A. Bẻ đuôi 20° vùng răng hàm lớn. B. Bẻ đuôi 20° vùng răng nanh. C. Bẻ đuôi lệch góc 15° vùng răng hàm. D. Bẻ đuôi lệch góc 15° vùng răng nanh. E. Xoắn dây 17-20° vùng răng nanh. F. Tăng 1mm chiều dài đoạn cung phân đoạn.

Phim Cephalometric trước và sau điều trị được scan bằng phần mềm Microtek ScanMaker i800 Plus với độ phân giải nhỏ nhất 300dpi và được chuyển sang chương trình Dolphin Imaging Premium 11.95. Cùng 1 hệ điều hành đánh dấu các điểm mốc trên phim cephalometric.

Cả góc và đoạn thẳng đều được dùng để đánh giá thay đổi trên cấu trúc xương và mô mềm (Hình 4A) ⁹. Trung tâm của răng sau và đường viền của răng cửa hàm trên và răng cửa giữa hàm dưới được dùng để làm điểm tham chiếu về cung răng. Các phép đo theo chiều ngang được tính bằng cách hạ đường vuông góc với mặt phẳng đứng PTV; các phép đo theo chiều ngang được tính bằng cách hạ đường vuông góc với mặt phẳng khẩu cái (Hình 4B). Sự thay đổi về góc được xác định bằng góc trục răng so với SN. Trục dọc của răng hàm lớn và răng hàm nhỏ được xác định bởi góc giữa đường hạ vuông góc từ trung tâm đến PTV và đường nối điểm lồi nhất phía gần và xa của thân răng. Trục dọc của răng cửa giữa được xác định bằng cách nối rìa cắn với chóp chân răng (Hình 4C).

Hình 4. A. Các phép đo xương trên phim cephalometric. 1. Đô nhô môi trên so với mặt phẳng E; 2. Độ nhô môi dưới so với mặt phẳng E; 3. Góc giữa SN và mặt phẳng khẩu cái; 4. Góc giữa Sn và mặt phẳng khớp cắn; 5. Góc giữa mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng Frankfort; 6. Từ A đến PTV; 7. Từ B đến PTV; 8. ENA đến Me.

B. Các phép đo răng: Chiều trước- sau hàm trên: 1. PTV đến răng cửa hàm trên; 2. PTV đến trung tâm răng hàm nhỏ thứ nhất; 3. PTV đến trung tâm răng hàm lớn thứ nhất; 4. PTV đến trung tâm răng hàm lớn thứ hai.

Chiều đứng hàm trên: 5. PP đến trung tâm răng hàm nhỏ thứ nhất; 6. PP đến trung tâm răng hàm lớn thứ nhất; 7. PP đến trung tâm răng hàm lớn thứ hai.Chiều đứng hàm dưới: 9. MP đến trung tâm răng hàm lớn thứ nhất; 10. MP đến răng cửa và IMPA.

C. Các phép đo góc răng.Hàm trên: 1. PP với trục răng cửa; 2. SNA với trục răng của; 3. SNA với trục răng hàm nhỏ thứ nhất; 4. SNA với trục răng hàm lớn thứ nhất; 5. SNA với trục răng hàm lớn thứ hai.Hàm dưới: 6. MP với răng hàm lớn thứ nhất.

Các điểm mốc và đường thẳng được đánh dấu trực tiếp trên mẫu hàm trước và sau điều trị bằng bút chì 0.5mm. Điểm lồi nhất gần đường giữa, độ tip của răng cửa, răng hàm nhỏ và các múi của răng hàm lớn cũng được đánh dấu. Mặt phẳng RP và MPS được vẽ để xác định sự thay đổi của răng hàm lớn, răng hàm nhỏ và răng cửa theo chiều dọc, sự di chuyển răng hàm lớn theo chiều ngang và xoay răng hàm lớn (Hình 5). Máy Microtek ScanMaker i800 Plus đã được sử dụng để quét mẫu hàm đã được đánh dấu. Các phép đo được thực hiện riêng biệt cho răng hàm trên bên trái và bên phải, sử dụng Dolphin Imaging Premium, sau đó được tính trung bình để phân tích thống kê.

Các phép đo được lặp lại cho tất cả các mẫu hàm trong vòng 30 ngày. Công thức Dahlberg được sử dụng để tính sai số ngẫu nhiên; các kết quả ≥ 1mm với phép đo khoảng cách và ≥ 1,5° đối với phép đo góc được coi là chấp nhận được. Phân tích Bland- Atlman được sử dụng để tính sai số hệ thống, với độ tin cậy 95% và cho thấy khả năng lặp lại xuất sắc. Do dữ liệu có sự phân bố tham số, các phép đo trước và sau điều trị được so sánh sử dụng T-tests. Phân tích thống kê được thực hiên bởi chương trình R, dựa trên mức khác biệt 5%.

Hình 5. Các phép đo trên mẫu hàm.

Chiều dọc: phía xa của răng hàm lớn, răng hàm nhỏ, răng nanh và độ lùi của răng cửa so với mặt phẳng RP, khoảng cách vuông góc đến MPS (1-RP, 3-RP, 4-RP, 5-RP, 6-RP, 7-RP).

Chiều ngang: 6-MPS.

Độ xoay của răng hàm lớn: góc giữa đường nối múi gần ngoài và xa trong với MPS.

Kết quả

Điều trị nắn chỉnh răng để tạo ra khớp cắn loại I răng hàm bằng cách di xa toàn bộ khối răng hàm trên đạt được trung bình trong 6,2 tháng ( Bảng 1). Trên xương, có sự giảm có ý nghĩa thống kê  của chỉ số PTV- A và góc giữa mặt phẳng cắn và SN (p= 0,0168). Các chỉ số trên răng thấy có sự giảm có ý nghĩa thống kê lớn ở các chỉ số U1-PTV, U6-PTV, U7-PTV, L1-MP, và PP-U6 (p< 0.0001). Kết quả di xa toàn bộ khối hàm trên là 4,82mm (p< 0,0001), tính theo chỉ số U4-PTV. Chỉ số trục răng IMPA, U6-SN và U4-SN cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê lớn (p< 0,0001), nhưng không có ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến các chỉ số mô mềm.

Sử dụng cung phân đoạn Ricketts Z có tác dụng giảm có ý nghĩa thống kê khoảng cách từ răng cửa giữa hàm trên trái, răng nanh phải, răng nanh trái, răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên phải, răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên trái tới RP (p< 0,05). Mặt khác, các chỉ số các chỉ số về răng và góc của răng hàm nhỏ thứ hai và răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai đều tăng (Bảng 2). Răng hàm lớn thứ nhất có mức di xa trung bình là 1,27mm (p< 0,0001) bên phải, 1,87mm bên trái (p< 0,0001); răng hàm lớn thứ hai có mức di xa trung bình là 0,73mm (p= 0,0015) bên phải và 1,64mm (p< 0,0001) bên trái.

Thảo luận

Giả thuyết của chúng tôi là cung phân đoạn Z kết hợp với chun liên hàm loại II có thể di xa toàn bộ cung răng hàm trên mà không gây thay đổi kích thước dọc và mất neo chặn răng hàm dưới. Dựa trên các kết quả đã đạt được, cho thấy giả thuyết được chấp nhận.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kích hoạt phần đuôi vùng răng hàm lớn của cung Z tạo ra lực 50g vùng răng nanh, cùng với vecto kéo theo phương đứng của chun liên hàm (159,4g). Lực kéo lui trên chun liên hàm được tạo ra là 109,4g- đủ để di xa toàn bộ khối răng sau ¹⁰. Các răng hàm lớn nhận lực từ 4 hướng: nghiêng xa, di xa, xoay, và lún nhẹ. Lực torque vùng răng nanh, cùng với lệnh bẻ đuôi vùng răng hàm, vị trí răng nanh ở vùng xương xốp tạo ra sự di chuyển răng dễ dàng. Các răng hàm nhỏ được kích hoạt di xa do các sợi trong vách ngăn của răng hàm lớn ¹¹ và do tiếp xúc với phía xa của răng nanh.

Kết quả di xa trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,82mm (0,77mm/ tháng). Các nghiên cứu tương tự về kết quả di xa toàn bộ khối với neo chặn xương gò má và lò xo NiTi là 0,44mm đến 0,47mm với lực lần lượt là 120g và 180g. Một nghiên cứu khác cho thấy kết quả di xa là 1,64mm trong 12,3±5,7 tháng với lực lò xo kéo 200g trên neo chặn miniscrew. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cung phân đoạn Z tạo ra hiệu quả di xa toàn bộ khối răng với lực nhẹ hơn, mặc dù phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân khi mắc chun liên hàm.

     Hình 6. Hình ảnh chồng phim trung bình (N=30) trước và sau điều trị.

Trong khi chun liên hàm nhẹ được mắc 1 bên tạo ra neo chặn thì bên còn lại neo chặn trên xương vỏ, không dùng chun liên hàm theo hướng về phía gần ¹². Cung phân đoạn Z tạo ra khớp cắn loại I 2 bên trong trung bình 6,2 tháng- tương tự với các nghiên cứu di xa toàn bộ khối răng sau khác ¹³. Cơ học phân đoạn cho phép nhóm răng cửa được kéo lui nhờ lực cơ môi trong quá trình đi xa phân đoạn răng sau , làm giảm tổng thời giam điều trị. Cung phân đoạn Z cũng có ưu điểm là loại trừ được ma sát giữa mắc cài và dây cung ¹⁴. Thời gian điều trị trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn 1/3 so với điều trị bằng “plate” khẩu cái C biến đổi ¹⁵ và khoảng một nửa so với neo chặn xương gò má ¹⁶. Độ lớn của lực di xa trong các nghiên cứu này cũng lớn hơn gấp 2 lần khi dùng “plate” khẩu cái C (20) và 3 lần khi dùng neo chặn xương gò má ¹⁷. Răng hàm lớn thứ hai không bị nghiêng xa nhiều trong nghiên cứu của chúng tôi, có thể do chúng không được kết nối với cung phân đoạn Z, nên có thể kiểm soát độ nghiêng khi đặt lệnh di xa.

Trong nghiên cứu, răng hàm nhỏ thứ nhất di xa 4,82mm và lún 0,5mm- tương tự với các nghiên cứu sử dụng neo chặn xương gò má, nhưng nhiều hơn so với các nghiên cứu sử dụng neo chặn miniscrew. Số liệu của chúng tôi chứng minh được sự di xa tự động của các răng hàm nhỏ. Thêm vào đó, sự ổn định của các chỉ số U6-PTV và môi dưới- E line được xác nhận là có hiệu quả neo chặn hàm dưới với chun liên hàm từng bên nhẹ. Sự giảm của chỉ số L6-MP cho thấy có sự lún và dựng trục răng hàm lớn, và tăng IMPA, cho thấy răng cửa dưới lún, chứng minh được cơ học ( Hình 6).

Trong khi di xa, răng hàm nhỏ thứ nhất, răng hàm lớn thứ nhất, răng hàm lớn thứ hai lún lần lượt là 0,5mm; 1,67mm và 1,35mm, được các nhận bởi sự thay đổi có ý nghĩa FMA và LAFH ( ANS-Me). Sự dựng trục và lún răng hàm lớn hàm dưới có ảnh hưởng đến sự ổn định của góc FMA, hoặc bệnh nhân có kiểu mặt trung bình hoặc góc thấp (meso; brachyfacial ) có thể góp phần vào những tác động theo chiều đứng này. Cũng cần chú ý rằng chỉ có răng hàm lớn hàm trên và răng nanh là đối tượng chịu lực trồi khi mắc chun liên hàm với hàm dưới. Nghiên cứu của chứng tôi cũng chỉ ra có sự giảm có ý nghĩa với các chỉ số môi trên (môi trên- E plane= -0,63mm) và điểm A (PTV-A= -1,31mm). Sự khác biệt giữa nghiên cứu này với các nghiên cứu khác¹⁸ có cùng tiêu chuẩn sai khớp cắn loại II hoàn toàn hoặc ¾, cho phép kéo lui nhóm răng trước hiệu quả hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, cung phân đoạn Ricketts Z và chun liên hàm loại II có tác dụng tăng xoay thuận chiều kim đồng hồ mặt phẳng cắn ( góc mặt phẳng cắn- SN)- có thể bản thân hàm dưới không xoay theo chiều kim đồng hồ mà do lún răng cửa hàm dưới để làm phằng Spee ¹⁹. Giải thích này được chứng minh cùng với các chỉ số theo chiều đứng, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào.

Hạn chế của nghiên cứu này là thiếu nhóm không điều trị để so sánh, thiếu chỉ số định lượng ngay sau khi di xa, và sự thành công phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân. Nghiên cứu nên được kéo dài với theo dõi về sự ổn định của kết quả. Tuy nhiên, cung phân đoạn Ricketts Z và chun liên hàm loại II được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị sai khớp cắn loại II, khuyến khích di xa toàn bộ răng sau hàm trên mà không gây mất neo chặn hàm dưới. Hạn chế nhu cầu nhổ răng và tạo lợi ích về chiều đứng và chiều trước- sau trên cung răng và cấu trúc xương hàm.

Tài liệu tham khảo

Nga Nguyễn Thanh

BÁC SỸ NỘI TRÚ
ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI
Bệnh viện đa khoa Đống Đa
Tốt nghiệp khóa nắn chỉnh răng chuyên sâu Bioprogressive- meaw
Nha khoa Bảo Minh- 163 Trung Kính- Yên Hòa- Cầu Giấy

See author's posts

1. Bechtold, T.E.; Kim, J.W.; Choi, T.H.; Park, Y.C.; and Lee, K.J.: Distalization pattern of the maxillary arch depending on the number of orthodontic miniscrews, Angle Orthod. 83:266-273, 2013.
2. Vilanova, L.; Henriques, J.F.C.; Janson, G.; Patel, M.P.; Reis, R.S.; and Aliaga del Castillo, A.: Class II malocclusion treatment effects with Jones Jig and Distal Jet followed by fixed appliances, Angle Orthod. 88:10-19, 2018.
3. Areepong, D.; Kim, K.B.; Oliver, D.R.; and Ueno, H.: The Class II Carriere Motion appliance, Angle Orthod. 90:491-499, 2020.
4. Park, H.S.; Lee, S.K.; and Kwon, O.W.: En-masse distal movement of teeth using microscrew implant anchorage, Angle Orthod. 75:602-609, 2005.
5. Chang, C.H.; Lin, J.S.; and Roberts, W.E.: Failure rates for stainless steel versus titanium alloy infrazygomatic crest bone screws: A single-center, randomized double-blind clinical trial, Angle Orthod. 89:40-46, 2019
6. Uesugi, S.; Kokai, S.; Kanno, Z.; and Ono, T.: Prognosis of primary and secondary insertions of orthodontic miniscrews: What we have learned from 500 implants, Am. J. Orthod. 152:224-231, 2017.
7. Ricketts, R.M.: The Wisdom of Sectional Mechanics: Intermaxillary Traction in Ricketts Non-Extraction Therapy [in Portuguese], Editora Kelps, Goiânia, Brazil, 1998.
8. Janson, G.; Sathler, R.; Fernandes, T.M.; Branco, N.C.; and Freitas, M.R.: Correction of Class II malocclusion with Class II elastics: A systematic review, Am. J. Orthod. 143:383-392, 2013.
9. Papadopoulos, M.A.; Melkos, A.B.; and Athanasiou, A.E.: Noncompliance maxillary molar distalization with the first class appliance: A randomized controlled trial, Am. J. Orthod. 137:586e1-e13, 2010.
10. Limsiriwong, S.; Khemaleelakul, W.; Sirabanchongkran, S.; Pothacharoen, P.; Kongtawelert, P.; Ongchai, S.; and Jotikasthira, D.: Biochemical and clinical comparisons of segmental maxillary posterior tooth distal movement between two different force magnitudes, Eur. J. Orthod. 40:496-503, 2018.
11. Grec, R.H.; Janson, G.; Branco, N.C.; Moura-Grec, P.G.; Patel, M.P.; and Henriques, J.F.: Intraoral distalizer effects with conventional and skeletal anchorage: A meta-analysis, Am. J. Orthod. 143:602-615, 2013.
12. Urias, D. and Mustafa, F.: Anchorage control in bioprogressive vs straight-wire treatment, Angle Orthod. 75:987-992, 2005.
13. Mavropoulos, A.; Sayinsu, K.; Allaf, F.; Kiliaridis, S.; Papadopoulos, M.A.; and Keles, A.O.: Noncompliance unilateral maxillary molar distalization: A three-dimensional tooth movement analysis, Angle Orthod. 76:382-387, 2006.
14. Yanase, Y.; Loi, H.; Nishioka, M.; and Takahashi, I.: Effects of sliding velocity on friction: An in vitro study at extremely low sliding velocity approximating orthodontic tooth movement, Angle Orthod. 84:451-458, 2014.
15. Park, C.O.; Sa’aed, N.L.; Bayome, M.; Park, J.H.; Kook, Y.A.; Park, Y.S.; and Han, S.H.: Comparison of treatment effects between the modified C-palatal plate and cervical pull headgear for total arch distalization in adults, Kor. J. Orthod. 47:375-383, 2017.
16. Sugawara, J.; Kanzaki, R.; Takahashi, I.; Nagasaka, H.; and Nanda, R.: Distal movement of maxillary molars in non-growing patients with the skeletal anchorage system, Am. J. Orthod. 129:723-733, 2006.
17. Kaya, B.; Arman, A.; Uçkan, S.; and Yacizi, A.C.: Comparison of the zygoma anchorage system with cervical headgear in buccal segment distalization, Eur. J. Orthod. 31:417-424, 2009.
18. Kilkis, D.; Celikoglu, M.; Nur, M.; Bayram, M.; and Candirli, C.: Effects of zygoma-gear appliance for unilateral maxillary molar distalization: A prospective clinical study, Am. J. Orthod. 150:989-996, 2016.
19. Chhibber, A.; Upadhyay, M.; Uribe, F.; and Nanda, R.: Mechanism of Class II correction in prepubertal and postpubertal patients with Twin Force Bite Corrector, Angle Orthod. 83:718-727, 2013.