QUẢN LÝ THẮNG MÔI/ THẮNG LƯỠI THEO HỌC VIỆN NHA KHOA TRẺ EM HOA KỲ (2022)

1. GIỚI THIỆU:

¹Học viện nha khoa trẻ em Hoa Kỳ (AAPD: American Academy of Pediatric Dentistry) nhận định rằng các loại thắng trong miệng có thể ảnh hưởng đến thẩm mỹ và quá trình thực hiện chức năng của trẻ. Các trường hợp được chẩn đoán mắc chứng dính thắng lưỡi đã tăng 834% – 866% ², can thiệp phẫu thuật tăng theo cấp số nhân trong hai thập kỉ vừa qua³⁴. Liệu rằng tất cả các phẫu thuật thắng môi và thắng lưỡi thực sự cần thiết? Dưới đây là hướng dẫn về cách quản lý thắng dựa trên bằng chứng khoa học của AAPD dành cho các bác sĩ, chuyên gia y tế và cha mẹ trẻ.

2. ĐỊNH NGHĨA:

Ankyloglossia: một dị tật bẩm sinh của lưỡi được đặc trưng bởi dây hãm lưỡi ngắn và dày dẫn đến hạn chế cử động của lưỡi (chứng dính một phần: partial ankyloglossia) hoặc lưỡi hòa vào sàn miệng (chứng dính toàn bộ: total ankyloglossia).

Frenectomy/frenulectomy: loại bỏ hoàn toàn thắng bao gồm cả phần bám vào xương bên dưới.

Frenotomy/frenulotomy: cắt hoặc rạch đơn giản dây thắng.

Frenuloplasty: một sự cắt bỏ rộng thắng: thường liên quan đến việc định vị lại cơ sai vị trí và khâu đóng lại bằng tạo hình chữ Z hoặc một vạt tại chỗ có dùng chỉ khâu.

Frenulum: một phần niêm mạc dính chứa các sợi cơ và mô liên kết, nối các cấu trúc bên trong miệng như môi và má với niêm mạc xương ổ, nướu hoặc màng xương.

3. QUẢN LÝ THẮNG:

Thông thường, trong khoang miệng có bảy dây thắng: dây thắng môi trên, dây thắng môi hàm dưới, dây thắng lưỡi và bốn dây thắng má. Chức năng chính là cung cấp cân bằng của môi trên, môi dưới và lưỡi. Các nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt trong các khuyến nghị điều trị giữa các bác sĩ nhi khoa, bác sĩ tai mũi họng, chuyên gia tư vấn cho con bú (IBCLC), nhà nghiên cứu bệnh học về ngôn ngữ, bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ răng hàm mặt.

3.1 THẮNG MÔI TRÊN:

Tác giả Priyanka và cộng sự ⁵ đưa ra phân loại về thắng môi dựa trên vị trí bám có 4 mức độ từ nhẹ đến nặng:

1. Bám ở niêm mạc
2. Bám vào niêm mạc nướu dính
3. Bám vào gai nướu (giữa 2 răng cửa)
4. Xuyên qua gai nướu (sợi thắng băng qua gờ xương ổ răng và kéo dài đến nướu vùng khẩu cái).

Hình 1: Phân loại thắng môi trên theo 4 mức độ ⁶: (a) bám vào niêm mạc, (b) bám vào niêm mạc nướu dính (c) bám vào gai nướu (d) xuyên qua gai nướu

Dạng thường gặp nhất trên lâm sàng là dạng bám vào niêm mạc và niêm mạc nướu dính ⁷. Thắng môi trên là một cấu trúc động sẽ thay đổi vị trí bám, hình dạng và cấu trúc trong giai đoạn trẻ tăng trưởng và phát triển. Bằng chứng chỉ ra rằng khi xương ổ răng đang tăng trưởng xuống dưới thì dây thắng giữ nguyên vị trí dẫn đến việc vị trí của  dây thắng sẽ di chuyển tương đối dần về phía chóp ⁸. Trẻ sơ sinh có tỷ lệ cao là dạng số 4 xuyên qua gai nướu. Trước đây thắng môi bám thấp được xếp vào nhóm nguyên nhân gây khó bú ở trẻ sơ sinh, gần đây nghiên cứu hồi cứu cuả Shalini (2021) ⁹ đã kết luận rằng không có mối liên hệ giữa giải phẫu thắng lưỡi, thắng môi và thang điểm đau, khó chịu khi trẻ bú mẹ hoặc bú bình. Tuy nhiên thắng môi có thể góp phần vào việc tạo ra bóng khí khi trẻ bú và có thể dẫn đến chứng trào ngược dạ dày và khó tiêu. Trên lâm sàng khi cần chỉ định phẫu thuật thắng môi chúng ta cần đánh giá độ di động của môi hơn là chỉ đánh giá về độ dài và giải phẫu.

Phẫu thuật loại bỏ thắng môi được thực hiện để ngăn hình thành khe thưa đường giữa, tái phát sau chỉnh nha, thẩm mỹ…Điều trị khe thưa đường giữa cần  phối hợp của nhiều chuyên khoa: bác sĩ chỉnh nha, bác sĩ phục hình, và bác sĩ phẫu thuật miệng. Vậy phẫu thuật loại bỏ thắng môi (frenectomy) nên được chỉ định khi nào? Một là khi nâng môi trên lên phần nướu mà dây thắng môi bám vào trở nên nhợt nhạt. Hai là khi khe thưa đường giữa do thắng môi gây ra lớn hơn 2 mm, theo tác giả Webb (2013) và Batxer (2022) khe thưa lớn hơn 2 mm sẽ không thể đóng vào một cách tự nhiên khi theo dõi dài hạn ¹⁰. Thông thường khe thưa đường giữa hàm trên ở bộ răng sữa và bộ răng hỗn hợp là bình thường, do nhiều yếu tố và có xu hướng đóng lại khi đến tuổi trưởng thành. Khi khe thưa đường giữa hàm trên còn tồn tại ở bộ răng vĩnh viễn thì thời điểm thích hợp để tiểu phẫu thắng môi hàm trên là khi răng nanh vĩnh viễn đã mọc lên và cần kết hợp với đóng khoảng bằng lực chỉnh nha, theo tổng quan hệ thống của Tadros S (2022) . Mọi can thiệp phẫu thuật sớm có thể dẫn đến tái phát khe thưa do sẹo ¹¹. Một nghiên cứu mới đây của tác giả Batxer (2022) chỉ ra rằng can thiệp phẫu thuật thắng môi bằng laser ở bộ răng sữa và hỗn hợp đối với khe thưa đường giữa hàm trên giúp giảm khe thưa ở 94,5% trường hợp, không để lại sẹo, tuy nhiên cần theo dõi dài hạn đến bộ răng vĩnh viễn để đánh giá kết quả thực sự của laser.

Hình 2: Đóng khe thưa ở bộ răng sữa bằng laser diod. Từ trái qua: ban đầu, phẫu thuật, theo dõi sau 1 năm, theo dõi sau 4 năm, kết quả cho thấy thẩm mỹ hơn, dễ dàng nâng môi hơn, dễ vệ sinh răng hơn

3.2 THẮNG LƯỠI:

Thắng lưỡi cùng với thắng môi trên cần được đánh giá nếu trẻ sơ sinh có bú khó, chậm lên cân, trào ngược và khó chịu do nuốt phải không khí trong khi bú ,khả năng bắt vú mẹ hoặc bình sữa kém, dễ trượt, có tiếng kêu và sữa chảy ra từ miệng trẻ trong khi bú; về phía mẹ trẻ có thể bị đau đầu ngực khi cho con bú. Đối với trẻ lớn thắng lưỡi ảnh hưởng đến phát âm, sai khớp cắn, vòm khẩu sâu, hẹp hàm trên theo chiều ngang khẩu cái mềm dài và tụt nướu vùng mặt trong rang cửa dưới ¹².

Tỷ lệ mắc dính thắng lưỡi trong dân số từ 4,2 – 10,7 % . Có nhiều cách phân loại nhưng hiện nay chưa có phân loại nào được áp dụng chung trên toàn thế giới ¹³. Phân loại về độ dài thắng lưỡi của tác giả Kotlow được phổ biến tại Việt Nam. Tuy nhiên việc phân loại dính thắng lưỡi không thể chỉ dựa vào việc đo biên độ mà còn cần đánh giá khi thực hiện chức năng của lưỡi vì chức năng nâng lưỡi sẽ ảnh hưởng đến khả năng bú, phát âm, sự phát triển của hàm trên . Tác giả Audrey Yoon và cộng sự (2017) đề xuất phân loại về tỷ lệ vận động lưỡi (Tongue range motion ratio: TRMR), trong đó có bốn mức độ:

Mức 1: > 80%: lưỡi vận động tốt

Mức 2: 50 – 80%: lưỡi giới hạn vận động mức độ nhẹ đến trung bình

Mức 3: 25 – 50%: lưỡi giới hạn vận động mức độ nặng

Mức 4: < 25%: lưỡi giới hạn vận động trầm trọng

Hình 3: Đánh giá độ dài và vận động lưỡi sử dụng công cụ Quick Tongue Tie Assessment . (A): há miệng tối đa (MIO: 48 mm), (B): há miệng với đầu lưỡi tiếp xúc với mặt trong gai nướu: MOTTIP: 34 mm, (C) đo độ di động lưỡi theo tác giả Kotlow: 16 mm. Tỷ lệ vận động lưỡi (TRMR) bằng MOTTIP/ MIO.

Hình 4: Phân loại tỷ lệ vận động lưỡi (TRMR)

Chỉ định phẫu thuật thắng lưỡi về góc độ thời điểm và phương pháp can thiệp dựa trên bằng chứng còn hạn chế, có nhiều mốc tuổi có thể phẫu thuật thắng lưỡi từ giai đoạn mới sinh đến trưởng thành. Đối với trẻ sơ sinh nhỏ hơn 2 tuần tuổi chỉ nên thực hiện cắt thắng lưỡi khi đã đánh giá khả năng bú kém một cách toàn diện (cần đánh giá các nguyên nhân vùng đầu cổ như tắc nghẽn mũi, tắc nghẽn đường thờ, khớp ngậm sai, tư thế đầu sai, các dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt …) . Đối với trẻ lớn thì việc tập các bài tập cơ lưỡi sau phẫu thuật bao gồm giãn cơ, mát xa và những bài tập vận động được hướng dẫn để hạn chế tái phát dính ¹⁴. Tác giả Zaghi S và cộng sự cũng chỉ ra rằng việc tập giãn cơ và tập các vận động lưỡi giúp cải thiện vận động lưỡi ngay cả khi có hoặc không kết hợp với phẫu thuật thắng lưỡi¹⁵.

4. KẾT LUẬN:

Tóm lại hướng dẫn về quản lý thắng của AAPD thể hiện việc khó bú khi trẻ mới sinh là do nhiều nguyên nhân gây ra, không có mối liên hệ giữa giải phẫu thắng lưỡi, thắng môi và thang điểm đau, khó chịu khi trẻ bú mẹ hoặc bú bình; tuy nhiên thắng môi bám thấp có thể góp phần vào việc tạo ra bóng khí khi trẻ bú và có thể dẫn đến chứng trào ngược dạ dày và khó tiêu, tăng nguy cơ sâu răng hoặc bệnh nha chu.

Dính thắng lưỡi có thể gây khó khăn khi cho trẻ sơ sinh bú, phát âm. AAPD công nhận rằng còn có nhiều nguyên nhân khác (ngoài chứng dính thắng ví dụ như các nguyên nhân vùng đầu cổ như tắc nghẽn mũi, tắc nghẽn đường thở, khớp ngậm sai, tư thế đầu sai, các dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt …) gây khó khăn khi cho con bú và rằng, phẫu thuật thắng lưỡi cho trẻ sơ sinh có thể giúp cải thiện việc cho con bú. Tuy nhiên không phải tất cả trẻ sơ sinh bị dính thắng môi/ lưỡi đều cần can thiệp phẫu thuật.

Việc đánh giá, phân loại thắng môi, thắng lưỡi cần dựa vào vận động chức năng hơn là chỉ đánh giá độ dài và giải phẫu. Các bằng chứng khoa học đã chỉ ra rằng: khi khe thưa đường giữa hàm trên còn tồn tại ở bộ răng vĩnh viễn do nguyên nhân là thắng môi thì thời điểm thích hợp để tiểu phẫu thắng môi hàm trên là khi răng nanh vĩnh viễn đã mọc lên và cần kết hợp với đóng khoảng bằng lực chỉnh nha.

Do vậy phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa: răng hàm mặt, tai mũi họng, nhi khoa, ngữ âm trị liệu, chuyên viên tư vấn do con bú (IBCLC) là cần thiết để lập kế hoạch điều trị. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và các nghiên cứu hồi cứu khác là cần thiết để xác định các chỉ định và tác dụng lâu dài của phẫu thuật cắt thắng môi và thắng lưỡi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Trang Nguyễn Thị Huyền

Tốt nghiệp BS RHM tại ĐH Y Dược TPHCM
Chứng chỉ chỉnh nha (ĐH KyungHee Hàn Quốc và BV Răng Hàm Mặt Trung Ương TPHCM)
BS chỉnh hình hàm mặt tại BV Nhi đồng 1

See author's posts

1. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on management of the frenulum in pediatric patients. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, Ill.: American Academy of Pediatric Dentistry; 2022:80-5.
2. Walsh J, Links A, Boss E, D. T. Ankyloglossia and lingual frenectomy: National trends in inpatient diagnosis and management in the United States 1997 -2012. Otolaryngal Head Neck Surg. 2017;156(735)(4):40.
3. Frenectomy for the correction of ankyloglossia: A review of clinical effectiveness and guidelines. CADTH Rapid Response Reports; 2016 Jun 15 (Canadian Agency for Drugs for Drugs and Technologies in Health) (2016).
4. Tadros S, Ben-Dov T, Cathain ÉÓ, Anglin C, MM. A. Association between superior labial frenum and maxillary midline diastema—A systematic review. Int J Ped Otorhino. 2022;156(111063)
5. Priyanka M SR, Ramakrishnan T, Emmadj P, J AN. An overview of frenal attachments. Indian Soc Periodontol. 2013;17(12)(1):5.
6. Boutsi EA, DN. T. Maxillary labial frenum attachment in children. Int J Paediatr Dent 2011;21(284)(4):8.
7. Webb AN, Hao W, P. H. The effect of tongue-tie division on breastfeeding and speech articulation: A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77(635)(5):46.
8. Pizan ME, Lagravere MO, Dent VRJ. Midline diastema and frenum morphology in the primary dentition. . J dent. 2006;26(11):4.
9. Shah S, Allen P, Walker R, Rosen-Carole C, MKM. B. Upper lip tie: Anatomy, effect on breastfeeding and correlation with ankyloglossia. Laryngoscope. 2021;131(1701)(5):6.
10. Baxter RT, Zaghi S, AP. L. Safety and efficacy of maxillary labial frenectomy in children: A retrospective comparative cohort study. Int Orthodon. 2022;20(2)
11. Devishree G, Gujjari SK, PV S. Frenectomy: A review with the reports of surgical techniques. J Clin Dent Res 2012;6(1587)(9):92.
12. Segal L, Stephenson R, Dawes M, P F. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia. Can Fam Physician 2007;53(1027)(6):33.
13. Yoon AJ, Zaghi S, Ha S, Law C, Guilleminault C, S. L. Ankyloglossia as a risk factor for maxillary hypoplasia and soft tissue elongation: A functional-morphological study. Orthod Craniofac Res. 2017;237(14)
14. Visconti A, Hayes E, Ealy K, DR. S. The effects of frenotomy on breastfeeding and speech in children with ankyloglossia. Inter J Speech-Lang Path. 2021;23(349)(4):58.
15. Zaghi S, Valcu-Pinkerton S, Jabar M ea. Lingual frenuloplasty with myofunctional therapy: Exploring safety and efficacy in 348 cases. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019;4(489)(5):96.